Kiedy dojrzewanie zaczyna się za szybko

O przedwczesnym dojrzewaniu mówimy, gdy zaobserwujemy jego objawy u dziewcząt przed 8., a u chłopców przed 9. rokiem życia. Warto znać przyczyny takiej sytuacji i wiedzieć, kiedy sygnały są alarmujące. Nierzadko bowiem przyczyną przedwczesnego dojrzewania są poważne schorzenia.

Wbrew niektórym przekonaniom zaburzeniom dojrzewania nie można zapobiec. Popularna jest teoria o niekorzystnym wpływie karmienia niemowląt mięsem kurczaków na występowanie u dziewczynek powiększenia gruczołów piersiowych. Na szczęście jest to jedynie teoria, która w toku badań nie znalazła potwierdzenia.

Na pewno warto bacznie obserwować dziecko i gdy coś wydaje nam się nieprawidłowe, udać się do lekarza, by ocenił, czy są powody do niepokoju. Nie bójmy się pytać, szczególnie, że za wieloma przypadkami przedwczesnego dojrzewania stoi poważna medyczna przyczyna.

U dziewczynek pierwszym sygnałem dojrzewania jest powiększenie się gruczołów piersiowych, przy czym może dotyczyć tylko jednego z nich, u chłopców dochodzi do powiększenia objętości jąder lub pojawienia się owłosienia na wzgórku łonowym lub pod pachami. Zauważalne jest ponadto przyspieszenie wzrastania, zmiana zapachu potu, czasem pojawienie się zmian łojotokowych na twarzy.

– Nie zawsze takie objawy u młodszych dzieci to patologia. Dość często występują tzw. łagodne warianty przedwczesnego dojrzewania zwłaszcza u dziewczynek – uspokaja prof. Jerzy Starzyk z Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży w Katedrze Pediatrii – Instytutu Pediatrii Collegium Medicum UJ.

Zaleca jednak, by być uważnym, bo w cięższych przypadkach przyczyną mogą być zmiany rozrostowe ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli rozpoznane zostaną za późno lub w ogóle jest nie będą leczone, może dojść do ciężkich zaburzeń rozwoju somatycznego i psychosocjalnego, a w przyszłości – u dziewczynek – stanowić ryzyko rozwoju nowotworów piersi i jajników.

Prawidłowe etapy rozwoju

Aby mówić o przedwczesnym dojrzewaniu warto najpierw wspomnieć o prawidłowym rozwoju płciowym. Specjaliści określają go w skali Tannera.  Istnieją dwie wersje: dla dziewczynek (dotyczy budowy piersi) i chłopców (dotyczy budowy narządów płciowych). W każdej z nich wyróżnia się pięć etapów rozwoju płciowego. Etap pierwszy oznacza okres przed rozpoczęciem dojrzewania, a etap piąty – pełną dojrzałość płciową.

Skala Tannera dla dziewcząt

• Stopień I: otoczka brodawki piersiowej blada, płaska; brak owłosienia w okolicy łonowej.
• Stopień II: piersi nieznacznie uwypuklone, brodawka sutkowa powiększona; w okolicy łonowej pojawiają się pierwsze włosy.
• Stopień III: piersi wyraźnie powiększone, powiększa się również brodawka sutkowa; owłosienie łonowe staje się wyraźnie widoczne i pojawia się nie tylko wokół warg sromowych, ale także na wzgórku łonowym; cechy dodatkowe: pojawienie się owłosienia pod pachami, trądziku.
• Stopień IV: brodawka sutkowa tworzy dodatkowe uwypuklenie na piersi; owłosienie łonowe staje się gęste, ale nie wyrasta w rejonie ud.
• Stopień V: moment osiągnięcia dojrzałości płciowej – piersi mają wygląd jak u dorosłych kobiet, brodawka sutkowa jest uwypuklona, piersi stają się zaokrąglone; owłosienie łonowe może pojawić się także w okolicy ud; ważne: brak rozrostu owłosienia na brzuch.

Skala Tannera dla chłopców

• Stopień I: jądra mają wielkość poniżej 2,5 cm, moszna i prącie mają rozmiar i proporcje podobne jak we wczesnym dzieciństwie; brak jest owłosienia łonowego.
• Stopień II: jądra są nieznacznie powiększone (mają rozmiar około 3 cm), prącie jest nieco dłuższe i szersze; w okolicy nasady prącia pojawiają się włosy łonowe.
• Stopień III: jądra wyraźnie się powiększają i mają rozmiar około 3,6 cm, prącie i moszna powiększają się; włosy łonowe nadal wyrastają głównie w okolicy nasady prącia, ale stają się gęste i kręcone; cechy dodatkowe: przyrost masy mięśniowej, łamanie się głosu.
• Stopień IV: jądra zwiększają się do rozmiaru około 4,1-4,5 cm, prącie zaczyna odpowiadać długości worka mosznowego i staje się dłuższe i szersze; owłosienie łonowe staje się gęste i pojawia się także na wzgórku łonowym, natomiast nie wyrasta w okolicy ud; skóra na mosznie staje się ciemniejsza (jest to związane z jej większą pigmentacją); cechy dodatkowe: pojawienie się owłosienia pod pachami, mutacji głosu oraz trądziku.
• Stopień V: moment osiągnięcia dojrzałości płciowej – jądra mają rozmiar około 4,5 cm, narządy rozrodcze (prącie i moszna) wyglądem przypominają narządy dorosłego mężczyzny; owłosienie łonowe pojawia się także w okolicy ud; cechy dodatkowe: pojawienie się owłosienia na twarzy, dojrzała, męska postura, zanik ginekomastii (przerost sutka u płci męskiej).

Pierwszej miesiączki u dziewcząt można się spodziewać w okresie około trzech lat od początku rozwoju płciowego, czyli początku powiększenia piersi, najczęściej ok. 13. r. ż.

U chłopców powiększenie prącia ma miejsce w okresie około jednego roku od rozpoczęcia się powiększenia jąder.

Tzw. skok wzrostowy (szybkie przybywanie wzrostu) występuje u dziewcząt ok. 11. r. ż., a u chłopców o około 2,5 roku później. To powoduje, że dziewczęta są przejściowo wyższe od chłopców.

Przyczyny przedwczesnego dojrzewania

Jest wiele przyczyn przedwczesnego dojrzewania;  mogą to być zmiany czynnościowe (nieprawidłowe działanie organu) lub strukturalne (nieprawidłowa budowa) podwzgórza i przysadki, jajników, jąder  albo nadnerczy, co powoduje przedwczesne wydzielanie przez jajniki lub jądra albo nadnercza hormonów płciowych żeńskich (estradiolu) i męskich (testosteronu).

– Te z kolei, działając na receptory estrogenowe lub androgenowe zlokalizowane w tkankach organizmu i organach, powodują rozwój zewnętrzny i wewnętrzny narządów płciowych, a więc przedwczesne pojawienie się cech płciowych, o których była mowa wcześniej, przyspieszenie wzrastania i dojrzałości kości, które są charakterystyczne dla przedwczesnego dojrzewania i pobudzenie seksualne nieadekwatne do rozwoju psychosocjalnego dziecka, co niesie ze sobą ryzyko nadużyć seksualnych i nieprawidłowego zachowania i rozwoju dziecka w przedszkolu czy szkole – wyjaśnia specjalista.

Przedwczesne dojrzewanie dotyczy jednego na 5 tys. dzieci w populacji ogólnej, co oznacza, że rocznie w Polsce jest rozpoznawanych około 70 takich przypadków.

– Dziewczęta chorują dziewięć razy częściej niż chłopcy. Na szczęście u nich przyczyny przedwczesnego dojrzewania są zazwyczaj łagodniejsze. Najczęściej to zmiany czynnościowe podwzgórza (w 80 proc.). Niestety, u chłopców sytuacja jest odwrotna, bo 80 proc. stanowią zmiany strukturalne rozrostowe, genetycznie uwarunkowane, zarówno podwzgórza jak i przysadki, oraz gonad i nadnerczy, a tylko 20 proc. są to zmiany czynnościowe – mówi endokrynolog.

Przyczyną  przedwczesnego dojrzewania może być też drobny guzek okolicy podwzgórza. To niewielka część mózgu odpowiedzialna – w uproszczeniu – za sygnał pobudzający przysadkę i gonady do wydzielania hormonów płciowych. Inne przyczyny to choroba nadnerczy lub hormonalnie czynny guz.

Do najczęstszych zmian strukturalnych przysadki i podwzgórza powodujących przedwczesne dojrzewanie należy hamartoma podwzgórza (łagodna zmiana nienowotworowa). Odpowiada ona za ok. 30 proc. wszystkich jego przypadków. Kolejną przyczyną jest torbiel nadsiodłowa pajęczynówki, spowodowana zaburzeniem przepływu płynu mózgowego (10 proc. przypadków). W ok. 3 procentach przyczyną przedwczesnego dojrzewania jest glejak (typ nowotworu tkanek mózgu) skrzyżowania nerwów wzrokowych.

Zdarza się, że dojrzewać zaczynają dziewczynki w wieku niemowlęcym – najczęściej dochodzi wtedy u nich do wytworzenia torbieli jajników, które w konsekwencji zaczynają wydzielać estradiol, co powoduje całą kaskadę zdarzeń związanych z dojrzewaniem.

Kolejna przyczyna strukturalna to guzy jajników i jąder oraz guzy nadnerczy wydzielające zarówno androgeny jak i astrogeny, czy też rak nadnerczy powodujący jednocześnie zespół Cushinga, przedwczesne dojrzewanie i nadciśnienie tętnicze.

Przedwczesne dojrzewanie: diagnoza

– W diagnostyce przedwczesnego dojrzewania  znaczenie ma odpowiednie postępowanie według kolejnych etapów. Pierwszy z nich to badanie fizykalne połączone z wywiadem – gdy rozpoznamy dwie wcześniej wspomniane cechy kojarzone z dojrzewaniem, mówimy o progresywnym przedwczesnym dojrzewaniu. Jeśli jednocześnie występują objawy neurologiczne, to jest duże prawdopodobieństwo, że mamy do czynienia z centralną przyczyną zmianą strukturalną w okolicy podwzgórza i przysadki. Jeśli te zmiany są połączone z przyspieszonym z rozstaniem i przyspieszonym wiekiem kostnym to mamy tzw. triadę objawów, która jest bardzo charakterystyczna dla przedwczesnego dojrzewania. Każdy z takich pacjentów powinien być skierowany do ośrodka referencyjnego, w którym istnieje możliwość przeprowadzenia badań specjalistycznych oraz włączenia specjalistycznego leczenia – mówi prof. Starzyk.

O co chodzi z przyspieszonym wiekiem kostnym?

Może on świadczyć o przyspieszeniu tempa wzrastania. W razie podejrzenia tej nieprawidłowości, lekarz może zlecić zdjęcie RTG dłoni i nadgarstka w celu określenia stopnia dojrzewania kośćca. Przyspieszenie tzw. wieku kostnego jest bowiem informacją, że choć dziecko w chwili rozpoznania jest relatywnie wysokie, to zbyt wcześnie przestanie rosnąć i będzie miało niski wzrost ostateczny.

Lekarz zazwyczaj zleca badania hormonalne, które obejmują oznaczenie w surowicy krwi stężenia gonadotropin (LH i FSH) i steroidów płciowych (estradiolu i testosteronu), co pozwala na wstępne ustalenie przyczyny przedwczesnego dojrzewania. Jeżeli objawy sugerują genetycznie uwarunkowane zaburzenie funkcji nadnerczy (można to na przykład podejrzewać, gdy pojawia się owłosienie płciowe przy braku powiększenia jąder u chłopca lub gruczołów piersiowych u dziewcząt), konieczne jest oznaczenie 17-hydroksyprogesteronu, androstenedionu i testosteronu. Wykonuje się też oznaczenie hormonów nadnerczowych w dobowej zbiórce moczu.

Zwiększone stężenie gonadotropin (LH i FSH) wskazuje na podwzgórzową przyczynę dojrzewania. Dziecko wymaga wtedy wykonania badania przysadki i podwzgórza metodą rezonansu magnetycznego w celu wykluczenia guzka tej okolicy.

U dziewczynek z nieprawidłowym stężeniem hormonów wskazane jest również wykonanie badania USG macicy i jajników.

Przedwczesne dojrzewanie: leczenie

Dziecko z łagodnym powiększeniem gruczołów piersiowych wymaga jedynie okresowej (co 6 miesięcy) kontroli u endokrynologa dziecięcego z ewentualnym monitorowaniem dojrzewania kośćca. To samo dotyczy dziecka z izolowanym owłosieniem płciowym, u którego wykluczono patologiczną przyczynę.

Leczenie przedwczesnego dojrzewania pochodzenia podwzgórzowego, po wykluczeniu guzka tej okolicy, polega na domięśniowym podawaniu leku o przedłużonym działaniu, który wygasza wydzielanie gonadotropin. W Polsce podaje się tryptorelinę o przedłużonym uwalnianiu domięśniowo co 4 tygodnie. Terapia hamuje proces dojrzewania oraz zapobiega dalszej progresji dojrzewania kośćca. Powoduje to nie tylko ustąpienie objawów dojrzewania, ale wpływa korzystnie na wzrost ostateczny pacjenta. Leczenie prowadzi się nią na ogół do 10.–11. roku życia, po czym pacjenci rozpoczynają prawidłowe dojrzewanie.

Leczenie przedwczesnego dojrzewania pochodzenia nadnerczowego wymaga stałego podawania glikokortykosteroidów. Terapię zleca specjalista endokrynolog dziecięcy.

Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl