Chirurgia plastyczna piersi a zdrowie

Nie zawsze korekcja biustu przebiegnie bez problemów. Wykład „Implanty piersi a choroby  autoimmunologiczne” wygłoszony przez dr Marię Maślińską z Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, Narodowy Instytut Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie z okazji Światowego Dnia Reumatyzmu 2022 pokazuje blaski i cienie tej inwazyjnej w końcu procedury.

Implant to zawsze wszczepienie obcego materiału do tkanek ludzkich – nigdy nie wiadomo, jak na taką ingerencję zareagują.

– Postęp w chirurgii, jak i chirurgii plastycznej pozwala zarówno z powodów leczniczych jak i kosmetycznych korygować niedoskonałości i poprawić ogólne samopoczucie pacjentek. Jednak nie wszystkie metody i materiały oraz nie dla każdej osoby są bezpieczne – podkreśliła dr Maślińska.

Jej zdaniem, wszystkie problemy oraz planowanie takich interwencji, ustalenie ich celowości i ograniczenia metody u konkretnej osoby powinny być w pełni przedyskutowane, by ustalić jej oczekiwania i odnieść je do możliwych do uzyskania wyników procedury iniekcji żelu czy wszczepienia implantu. Niezbędne jest wcześniej przeprowadzenie bardzo dokładnego wywiadu; odpowiedzialny lekarz może się nie podjąć wykonania zabiegu, jeśli oceni, że ryzyko powikłań jest wysokie.

Ekspertka podkreśliła, że po pierwsze nie powinno stosować się żadnych niedozwolonych wypełniaczy, a przed kwalifikacją do takich zabiegów pacjentka powinna przedstawić lekarzowi wszystkie informacje dotyczące stanu jego zdrowia, istnienia określonych nietolerancji czy uczuleń, by uniknąć czy zminimalizować ryzyko wstąpienia powikłań.

Uczulała, że szczególna ostrożność powinna być zachowana u osób z chorobami przewlekłymi, takimi jak np. cukrzyca, ze zwiększonym ryzykiem zakażeń i powikłań naczyniowych.

Upadki i wzloty

Dr Maria Maślińska zwracała uwagę, że niekorzystny rozgłos dotyczący implantów obserwowany był szczególnie w latach 90-tych XX w. i zaowocował zaostrzeniem norm produkcyjnych – obecne implanty czwartej i piątej generacji to w zasadzie wyrafinowane urządzenia, a ich powłoki  z warstwą barierową charakteryzują się niskim ryzykiem przeciekania. Obecne protezy zawierają też spoiste produkty żelowe o zwiększonym „usieciowaniu”. Otrzymany żel jest znacznie sztywniejszy i zachowuje swój kształt nawet po przecięciu, dzięki czemu może kontrolować rozprzestrzenianie się zawartości żelu w przypadku pęknięcia powłoki.

Ale wciąż zdarza się, że materiały używane w chirurgii plastycznej są wycofywane z rynku już po pewnym czasie ich stosowania ze względów bezpieczeństwa. Tak się stało z jednym z preparatów żelu poliakrylamidowego, który decyzją Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Leczniczych i Produktów Biobójczych (pod rygorem natychmiastowej wykonalności) został wycofany z użytku w Polsce w 2020 roku ze względu na wykazane powikłania, co sprawiło, że nie spełniał wymogów bezpieczeństwa. (Oświadczenie Dyrektora Urzędu Rejestracji Produktów Medycznych, Wyrobów Leczniczych i Produktów Biobójczych w Polsce)

Zdaniem ekspertki z Narodowego Instytutu Geriatrii Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie należy pamiętać, że implanty piersi mają często pozytywny aspekt, np. są istotnym wsparciem dla kobiet, które musiały poddać się zabiegowi usunięcia piersi. W takiej sytuacji w wiodących szpitalach onkologicznych w razie możliwości rekonstrukcja piersi bywa wykonywana nawet zaraz po jej amputacji (decydują kryteria medyczne). Warto zwrócić uwagę, że pacjentki są w takich ośrodkach pod opieką całej grupy lekarzy kilku specjalności, a zespoły chirurgów mają duże doświadczenie w wykonywaniu operacji plastycznych piersi. Te czynniki sprawiają, że procedury wykonywane w takich szpitalach odznaczają się wysokim profilem bezpieczeństwa.

Powikłania zawsze możliwe

Dr Maślińska podkreślała, że w czasie zabiegu implantacji jak i po nim, należy liczyć się z możliwością wystąpienia różnych powikłań, takich jak:

• uszkodzenia związane z techniką chirurgiczną,
• uraz fizyczny lub chemiczny (najczęściej),
• skurcz powłoki silikonowej,
• wyciek zawartości implantu do tkanki,
• infekcja.

Może się zdarzyć, że (najczęściej już po zabiegu) dojdzie do wycieku żelu silikonowego do otaczających tkanek. Takie powikłanie może się wiązać z szeregiem problemów.

– U kobiet z wyciekiem żelu silikonowego opisywano wystąpienie objawów fibromialgii takich jak: uogólniony ból ciała, przewlekłe zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych, depresja, suchość oczu i w jamie ustnej. Opisywano też: zmiany skórne (wysypki, nadwrażliwość na światło), parestezje, obrzęk i bóle gruczołów ślinowych, niewyjaśnione gorączki, wypadanie włosów, bóle głowy i sztywność poranną – mówiła dr Maślińska.

Implanty piersi a zjawiska/choroby autoimmunologiczne

Ryzyko nadmiernej reakcji układu odpornościowego nie jest bardzo wysokie, ale istnieje. Ekspertka wskazała, że w 1996 r. w badaniu 1800 biorców implantów piersi, Hennekens i współpracownicy ryzyko względne wystąpienia chorób autoimmunologicznych oceniali na 1,25 (95% CI: 1,08–1,41). Zaś Janowski i współpracownicy w 2000 r. w metaanalizie ocenili ryzyko rozwoju choroby autoimmunologicznej nieznacznie niżej – na 0,8 proc. Ryzyko względne to oszacowanie prawdopodobieństwa wystąpienia jakiegoś zjawiska po danej interwencji w porównaniu z niepodejmowaniem takiej interwencji; oblicza się je jako iloraz prawdopodobieństwa wystąpienia danego skutku w grupie eksperymentalnej, w której zastosowano określoną interwencję (np. zabieg chirurgiczny), i tego prawdopodobieństwa w grupie kontrolnej (u której interwencji nie zastosowano).

Lekarka mówiła, że opisano również przypadki wystąpienia po implantacji piersi choroby Stilla w wieku dorosłym (choroba Stilla to rzadka u dorosłych autoimmunologiczna choroba tkanki łącznej). Naukowcy: Jara i współpracownicy opisali przypadek rozwoju zespołu toczniopodobnego i zagrażającej życiu reaktywacji choroby Stilla. Dr Maślińska relacjonowała, że ponadto zauważono, iż istnieje ryzyko rozwoju zmian skórnych typu morphea lub zmian twardzinopodobnych (twardzina ograniczona – łac. morphea – to autoimmunologiczna choroba należąca do grupy twardziny, która charakteryzuje się występowaniem fazy zapalnej, po której następuje proces włóknienia skóry, prowadzący do jej pogrubienia i stwardnienia; jej przyczyny nie są znane, choć obserwuje się, że w niektórych przypadkach czynnikiem inicjującym może być uraz – przyp. red.).

Dlaczego mogą występować objawy chorób autoimmunologicznych?

Dr Maria Maślińska podkreślała, że implant powinien być obojętny dla organizmu, wszystkie substancje, z których jest wytworzony, takie jak adiuwanty, mają nie wpływać na otaczające tkanki. Zdarzają się jednak nadmierne reakcje układu odpornościowego na implant czy żel, czasem wręcz choroby autoimmunologiczne. Zastanawiano się, dlaczego tak się dzieje i wysunięto następujące hipotezy:

• może istnieje predyspozycja genetyczna do nadmiernej reakcji immunologicznej?
• może występuje inna/dodatkowa stymulacja układu immunologicznego (np. wcześniejsza infekcja wirusowa)?
• ponieważ obserwowano najczęściej poprawę po usunięciu implantu, mogłoby to być potwierdzeniem, że był on przyczyną objawów.

Powikłania po implantach piersi zostały zaliczone do  elementów (kryteriów) rozpoznania autoimmunologicznego zespołu indukowanego przez adiuwanty (ang. autoimmune syndrome induced by adjuvants – ASIA).

Patokosmetologia – nie dawajmy się zwieść

O ile uznane ośrodki zajmujące się chirurgią plastyczną dają gwarancję stosowania medycyny opartej na faktach, o tyle istnieją gabinety, w których rozwija się przede wszystkim biznes, czasem określany patokosmetologią.

– Termin patokosmetologia można spotkać w artykułach nienaukowych dotyczących tematu stosowania różnych substancji chemicznych w celach kosmetycznych nie będących uznanymi i bezpiecznymi  środkami. Nierzadko za decyzją o wykonaniu takiego zabiegu stoi jego niższa cena, wykonuje go nieprofesjonalista, a determinacja osoby chcącej poprawy wyglądu jest na tyle duża, że bezpieczeństwo schodzi na dalszy plan. Sprawozdaje się, że do takich celów stosowane są: olej mineralny, gwajakol, płynny silikon, kolagen, parafinę a nawet cement – wyliczała dr Maślińska.

Zwraca także uwagę, że takie działania nieść mogą różnego rodzaju niebezpieczeństwa, od infekcji, poprzez choroby autoimmunologiczne, po zgon. Wysokie ryzyko używania niebezpiecznych materiałów pokazuje badanie z Meksyku (Mexico City). Próba badanych w nim nie jest liczna, ale wykazana w nim skala patologii – wysoka. W badaniu 50 pacjentek opisywano przypadki wystąpienia nieokreślonej (w 60 proc. przypadków), a w 40 proc. zdefiniowanej choroby autoimmunologicznej po wstrzyknięciach różnych nielegalnych substancji (przypomnijmy, że to kilkudziesięciokrotnie więcej niż w przypadku stosowania zatwierdzonych bezpiecznych preparatów przez wykwalifikowanych lekarzy).

W badaniach materiału z miejsca wstrzyknięcia w ocenie histopatologicznej wykazywano u tych chorych obecność ziarniniaków, przewlekłe zapalenie, cechy zapalenia naczyń, zwłóknienia tkanek czy np. wakuoli wypełnionych olejem. W tej grupie badanej (50 przypadków), u 4 pacjentek (8 proc.) powikłania zakończyły się zgonem w ciągu 4 lat obserwacji.

Nie tylko implanty

Nie tylko same implanty były i są rozwiązaniem stosowanym w korekcji piersi. Na przestrzeni lat   wyłoniły się cztery główne grupy materiałów do wstrzykiwania do powiększania piersi:

• Parafina (1899-1914)
• Inne materiały (1915–1943)
• Płynny silikon (1944-1991)
• Hydrożel poliakrylamidowy (1988-2009)

– W ostatnich latach szczególną popularność zdobył  hydrożel poliakrylamidowy (PAAG). W Polsce rozpoczęto jego stosowanie w 2012 roku, w Europie Wschodniej po raz pierwszy zastosowano już w 1980 roku. Dokładna częstotliwość wstrzyknięć do piersi nie jest znana ze względu na brak statystyk – zabieg często  wykonywano w gabinetach prywatnych. Szacuje się, że do 2019 r. było to możliwe nawet w kilku tysiącach przypadków – mówi dr Maria Maślińska.

Dodaje, że na podstawie badania polskich pacjentek, które zgłaszały się do jednego z ośrodków chirurgii plastycznej z problemami po wcześniejszych iniekcjach żelu poliakrylamidowego wykazywano szeroką symptomatologię, wśród objawów ogólnych podkreślano:

• nawracającą gorączkę – 43.3 proc.,
• drętwienie/mrowienie kończyn górnych – 33.3 proc.,
• przewlekłe zmęczenie – 30 proc.,
• duże objawy depresyjne – 30 proc.,
• powiększenie węzłów chłonnych 26.7 proc.,
• ograniczenia ruchomości kończyn górnych 20 proc.,
• ból stawów 6.7 proc.;
• pozostałe objawy jak. np. objaw Raynauda, poranna sztywność stawów obserwowano rzadziej (ok 3,3 proc.).

Stwierdzano też objawy miejscowe jak:

• ból piersi – 73 proc.,
• wyczuwalna migracja żelu – 53,3 proc.,
• ból pachy – 36,7 proc.,
• obrzęk piersi – 36.7 proc.,
• deformacja piersi – 63.3 proc.,
• przetoka – 36.7 proc.
• przebarwienia skóry – 10 proc.

– Wszyscy opisywani pacjenci, którzy przeszli usunięcie żelu, odczuli poprawę lub ustąpienie objawów. W ocenie histopatologicznej stwierdzano nieswoisty stan zapalny, uwidoczniono też martwicę tkanki mięśniowej i tłuszczowej – mówi dr Maślińska.

Koszmarne początki plastyki biustu

Dr Maria Maślińska nawiązała także nieco do historii plastyki piersi. Okazuje się, że już w VII wieku bizantyjski lekarz Pablo de Aegina stworzył metodę usuwania piersi, ale nieznane były jeszcze metody rekonstrukcji czy powiększania biustu. Dopiero w  XIX wieku (1895 rok) austriacko – niemiecki lekarz Vincenzo Czerny zastosował tkankę tłuszczową uzyskaną z tłuszczaka okolicy lędźwiowej, do korekcji asymetrii piersi wywołanej usunięciem guza z tej okolicy. Zaś w 1889 roku Robert Gersuny, austriacki chirurg, uważany za jednego z prekursorów chirurgii plastycznej, zastosował płynną parafinę do  piersi. Ta metoda nie przyniosła wówczas pozytywnych rezultatów, a wręcz wiązała się z tragicznymi następstwami.

XX wiek przyniósł największy rozwój chirurgii plastycznej. Badano różne substancje zwiększające rozmiar piersi. Używano w tym celu m. in. kości słoniowej, szklanych kulek, kauczuku, chrząstek wołowych, bawełny, kawałków polietylenu, gąbki poliuretanowej, gumy silikonowej czy protez teflonowo – silikonowych. Jednak po takich zabiegach  piersi stawały się twarde jak kamień i sztuczne implanty trzeba było usuwać.

Pierwszą udaną próbę wszczepienia implantu dokonano w latach 60. XX wieku. Dwaj  amerykańscy chirurdzy plastyczni Thomas Cronin i Frank Gerow we współpracy z  firmą Dow Coening Corporation, która w 1961 roku wyprodukowała pierwsze protezy piersiowe  wypełnione żelem silikonowym, po pierwszych udanych próbach na zwierzętach,  przeprowadzili w 1962 r. pierwszy zabieg powiększenia piersi implantami silikonowymi . Kobieta, która poddała się temu zabiegowi, Timmy Jean Lindsay nie miała powikłań i  stała się „twarzą” reklamową   takich zabiegów. Kolejne lata to prace nad unowocześnieniem implantów, szczególnie praca nad ich grubością i jakością materiału. Celem było ograniczenie wycieku żelu z implantów i  utrzymanie  jego elastyczności.
W 1964 roku francuska firma Laboratoires Arion wyprodukowała pierwsze  protezy piersiowe wypełnione solą fizjologiczną. I kolejno opracowano trzy rodzaje implantów silikonowych, które są obecnie  w użyciu. Powłoka silikonowa jest wypełniona solą, żelem krzemionkowym lub mieszaniną substancji (olej sojowy, polipropylen itp.). Co istotne, w trakcie przygotowania implantu konieczne było zastosowanie platyny jako katalizatora przemiany oleju silikonowego w żel.

Wiele kobiet marzy o dużych, jędrnych piersiach. Czasem ulegają presji marzeń i wymagań swoich partnerów. Odpowiedzią na te marzenia są możliwości oferowane przez chirurgię plastyczną: jest popyt – jest podaż. Warto zawsze jednak rozważyć wszelkie za i przeciw i być absolutnie szczerym wobec lekarza podczas kwalifikacji do zabiegu, pamiętając, że niektóre choroby mogą skutkować poważnymi powikłaniami po zabiegu.

Beata Igielska, zdrowie.pap.pl