Twarze depresji: to nie tylko smutek

Sporo osób cierpiących z powodu depresji błąka się od jednego specjalisty do innego próbując wyleczyć kołatanie serca, bóle czy biegunki. O depresji maskowanej, przewlekłych chorobach i cechach osobowości, które zwiększają ryzyko depresji – opowiada prof. Piotr Gałecki.

Depresja nie zawsze objawia się obniżonym nastrojem i przygnębieniem. Proszę powiedzieć o maskach tej choroby.

To częste zjawisko, szczególnie u osób, u których współistnieją zaburzenia uogólnionego lęku. Ale zacząłbym od wyjaśnienia bardzo częstego mechanizmu powstawania depresji. Na początku bowiem często dochodzi do zaburzeń lękowych w różnych postaciach. Doświadczenie lęku ma poważne fizjologiczne konsekwencje. Lęk od strachu różni się tym, że strach jest odpowiedzią organizmu na realne zagrożenie, natomiast lęk jest odpowiedzią na wyobrażone zagrożenie. Jeśli teraz obok nas pojawiłby się groźny pies, który szykowałby się do ataku, w ułamku sekundy cały nasz organizm zareaguje w określony i całkowicie niezależny od naszej woli sposób: wzrośnie napięcie mięśni poprzecznie prążkowanych, zwiększy się nam tętno, podniesie ciśnienie krwi, nastąpi zawężenie koncentracji, krew zostanie przepompowana do mięśni posturalnych, a zmniejszy się ukrwienie przewodu pokarmowego, dojdzie do zwiększenia stężenia cytokin prozapalnych i nastąpi przesunięcie układu immunologicznego w kierunku prozapalnym, czyli gotowości odpowiedzi na potencjalne zranienie. W ten sposób organizm zmniejsza ryzyko, że w sytuacji zranienia dojdzie do zakażenia czy sepsy.

W sytuacji zagrożenia wzrasta zatem aktywność układu immunologicznego i wydzielane są w nadmiarze m.in. dwa związki: interleukina pierwsza i szósta (IL-1b, IL-6). Powodują one, że egzogenny aminokwas – tryptofan, normalnie wykorzystywany do produkcji serotoniny i melaniny, jest użyty do produkcji zupełnie innych, nawet toksycznych związków. W efekcie powstają niedobory serotoniny w mózgu. A, upraszczając, jeśli jest jej niedobór, pojawiają się objawy depresji.

Te wszystkie procesy uruchamiane są przez układ hormonalny – oś: przysadka – podwzgórze – nadnercza. Wydzielany jest kortyzol, którego receptory znajdują się w każdej ludzkiej komórce. To właśnie ten hormon mobilizuje każdą komórkę w organizmie do reakcji na zagrożenie. Jego działanie jest zaplanowane na krótki czas, bo albo przed zagrożeniem uciekniemy, albo zwyciężymy w walce, albo zginiemy.

Problem polega na tym, że ten cały arsenał reakcji obronnych organizmu w odpowiedzi na realne zagrożenie jest uruchamiany także w reakcji na lęk, a zatem nierealne zagrożenia. Biologicznie nasz mózg nie jest w stanie odróżnić strachu od lęku. Jeśli zatem na przykład boimy się psów czy pająków, to sama myśl o nich uruchomi wszystkie reakcje obronne, jakbyśmy mieli do czynienia z nadchodzącym rzeczywistym atakiem psa czy pająka. A przecież nie każdy z nich zrobi nam krzywdę. Tak samo się dzieje, jeśli wskutek określonego ukształtowania w dzieciństwie mamy cechę lęku i wzorzec reakcji lękowych. Powoduje to, że nasz organizm przez dziesiątki lat funkcjonuje tak, jakby był nieustannie w sytuacji realnego zagrożenia. Sam tylko kortyzol wydzielany w niewielkiej ilości przez lata jest silnym czynnikiem prodepresyjnym. Osoby z nieleczonym zespołem lękowym, z cechą lęku w osobowości spotykają się przecież z różnymi trudnymi sytuacjami, co nie jest niczym niezwykłym, bo takie po prostu jest życie. Problem w tym, że te osoby nadają takim sytuacjom charakter zagrożenia. To na przykład ci, którzy od rana zamartwiają się, co się stanie w pracy. Zamartwiają się, co się stanie za tydzień. Jaka będzie cena franka? Czy partner wciąż będzie mnie kochał? Osoba bez komponenty lęku przyjmuje, że nie ma potrzeby martwić się na zapas.

Czyli te osoby mimowolnie nieustannie mobilizują swój organizm do walki z zagrożeniem?

Tak. To zamartwianie się i nadmierny lęk powoduje, bez udziału woli, wzrost napięcia mięśni poprzecznie prążkowanych, podniesienie ciśnienia, tętna. Oceną emocji, planowaniem, przewidywaniem, wolą działania zajmują się w naszym mózgu płaty czołowe, zaś odruchowe, instynktowne reakcje to domena układu limbicznego, na który płaty czołowe nie mają wpływu. Jeśli, przykładowo, ktoś ma zaburzenia lękowe związane z zamkniętymi pomieszczeniami, niezależnie od tego, jak bardzo wie i rozumie, że w windzie nie zdarzy mu się nic złego, wysiadając z niej będzie mieć podwyższone tętno, spoci się i będzie mieć napięte mięśnie. Wszystkie fakultety pokończone na najlepszych uczelniach nie pomogą w zahamowaniu tych reakcji, za którą odpowiedzialny jest układ limbiczny. Intelekt nie skoryguje i nie zahamuje reakcji emocjonalnej.

Idąc dalej: jeśli ktoś doświadcza zaburzeń lękowych, to w pewnym momencie dzieje się tak, że jego mózg zaczyna wariować: to jest to zagrożenie, czy nie? W efekcie, taki człowiek siedzi sobie w sobotę wieczorem w domu, nic się nie dzieje, a nagle odczuwa kołatanie serca. Jedzie więc na SOR (szpitalny oddział ratunkowy), badają go, okazuje się, że z sercem nic się złego nie dzieje. Owo kołatanie jest efektem nieprawidłowej regulacji układów współczulnego i przywspółczulnego, odpowiedzialnych za mobilizację i odpoczynek. Osoby cierpiące z powodu depresji maskowanej mogą nie odczuwać przygnębienia i smutku. U nich ekwiwalentem obniżonego nastroju jest najczęściej jakiś objaw związany z narządem czy układem, na którego działanie nie mamy świadomego wpływu: serce, układ oddechowy, bóle, układ pokarmowy. Takie osoby doświadczają duszności, kołatania serca, silnych bólów mięśni, biegunek. Bywa, że taka osoba od wielu, wielu lat leczy się na te różne dolegliwości i nic nie pomaga. Wreszcie trafia do psychiatry, dostaje lek przeciwdepresyjny i dolegliwości znikają.

W podobnej sytuacji, co osoby z cechą lęku w osobowości są ci, którzy cierpią z powodu przewlekłych chorób autoimmunologicznych i metabolicznych, na przykład choroby Hashimoto, cukrzycy typu 2, otyłości, nieswoistych zapaleń jelit, reumatoidalnego zapalenia stawów i innych.

Dlaczego?

W tych chorobach zwiększona jest produkcja interleukin, a zatem zmniejszona jest produkcja serotoniny. U takich chorych, stosując leki przeciwdepresyjne, wyleczymy epizod depresyjny, ale kiedy je odstawimy, jest duże ryzyko, że depresja nawróci, bo nie miną czynniki, które wpływają na zmniejszenie produkcji serotoniny. Cały czas bowiem ta osoba będzie chorowała na RZS, łuszczycę czy nieswoiste zapalenie jelit. Podawanie tryptofanu takim osobom nie będzie działało, bo i tak będzie on wychwytywany do innych celów.

Przyjmuje się czasem podział depresji ze względu na przyczyny. Wyróżnia się wówczas:

Depresję reaktywną (egzogenną), rozwijającą się w reakcji np. na zawód emocjonalny, stratę lub dużą zmianę w życiu

Depresję organiczną (enodgenną) powstającą wskutek choroby somatycznej, uzależnienia od środków psychoaktywnych, zażywania niektórych leków

Depresję w przebiegu chorób afektywnych (np. choroby afektywnej dwubiegunowej).

Granice pomiędzy tymi trzema kategoriami zaburzeń depresyjnych nie zawsze są ostre, u niektórych chorych współistnieją dwie grupy czynników przyczynowych (np. wynikające z choroby somatycznej i czynników stresowych zewnętrznych).

Czy to oznacza, że osoby chorujące na choroby ogólnoustrojowe, jak cukrzyca czy choroby autoimmunologiczne, powinny stale brać leki przeciwdepresyjne?

Nie, z pewnością nie. Jednak muszą zdawać sobie sprawę z tego, że są w grupie ryzyka depresji. Co więcej, te schorzenia mogą powodować u tych pacjentów lekooporność w leczeniu depresji. Kiedy zgłasza się do mnie pacjent z którąś z tych chorób, to wiem, że może być w tej grupie 30 proc. pacjentów, u których nie uda się osiągnąć remisji. Takie schorzenie jest też czynnikiem ryzyka epizodu depresyjnego, który nie będzie miał nic wspólnego ze stresorami psychologicznymi pochodzącymi ze środowiska, czyli na przykład doświadczenia straty, czy z cechami osobowościowymi takiej osoby. Ten epizod depresyjny będzie wynikał bowiem z faktu nasilenia się choroby podstawowej, którą jest RZS, Hashimoto czy inne tego typu schorzenie.

Co w takim razie mogą robić te osoby?

Przede wszystkim jak najlepiej leczyć chorobę podstawową. A poza tym pamiętać, że wszystko, co jest zdrowe dla serca, jest zdrowe dla mózgu. Nie da się żyć bez stresu, bo jest wszechobecny. Trzeba jednak mieć coś dla siebie, umieć odpoczywać, relaksować się, uprawiać sport czy dbać o swoje hobby, odpowiednio długo spać. To wszystko pozwala organizmowi nie przebywać cały czas w sytuacji zagrożenia. Jeśli występuje cecha lęku w osobowości, istotna jest psychoterapia. Przy czym należy pamiętać, że tego rodzaju terapia nie zmienia osobowości. W psychoterapii chodzi o inną zmianę. Często daję studentom przykład swojej pacjentki. Miała 50 lat, przyszła do mnie i mówi, że ma obniżony nastrój, nic jej nie cieszy, nie wierzy w powodzenie w przyszłości. Zgodziliśmy się, że cierpi z powodu epizodu depresyjnego. Powiedziała też o swoim mężu – alkoholiku, który ją bije. Pytam ją: „Który to jest pani mąż?”. „Trzeci”. „A co stało się z drugim?” – pytam. „Rozstałam się, bo też pił i był agresywny. Związałam się z nim, żeby zapomnieć o pierwszym mężu”. „A pierwszy?” – dopytuję. „To w ogóle była pomyłka, rodzice zmusili mnie do ślubu, a potem okazało się, że to alkoholik i mnie bije” – odpowiedziała. Każdego z nich kochała, z każdym z nich miała dziecko. Wychodząc za nich była szczęśliwa. Problem polega na tym, że w jej osobowości było coś takiego, że pewne rzeczy u tych mężczyzn jej się bardzo podobały i nie zauważała innych cech, które wskazywały na spore zagrożenie: że są impulsywni, manipulujący, że dbają przede wszystkim o swoją przyjemność. Skoro ta kobieta przyszła do psychiatry, to znaczy, że weszła w ślepą uliczkę i dopiero na samym jej końcu zauważyła, że ta uliczka jest na końcu zamknięta, że zainwestowała dużo czasu, energii i emocji w przejście tej ulicy. Teraz, w psychoterapii, musi się cofnąć do początku tej drogi i poszukać znaku informującego, że ta uliczka jest ślepa. Psychoterapia jest po to, by nauczyć ją zauważania na początku tej ulicy znaku ostrzegającego przed jej końcem. Czyli znalezienia w sobie utrwalonej skłonności do podejmowania pewnych decyzji, często niekorzystnych i niesłusznych.

Z osobowością jest tak, jak z wizytą w restauracji. Wydaje się, że możemy zjeść, co chcemy. Nieprawda: możemy zjeść tylko to, co jest w menu. Nasza osobowość jest właśnie taką kartą dań. Jest pewnymi okularami, przez które patrzymy na świat. Postawimy trzy osoby i poprosimy je o ocenę jakiegoś zjawiska. Dla jednej będzie ono śmieszne, dla drugiej – neutralne, dla trzeciej – zagrażające. O tym, jak spostrzegamy świat, decyduje nasza osobowość.

Chyba jednak dobrze, że świat jest tak różnorodny?

To bardzo dobrze. Często pacjenci pytają: czy tę depresję da się wyleczyć? Czy nie pojawi się kolejny epizod? Jeśli widzę, że pacjent przyjmuje dowcipy, to odpowiadam wtedy: „Ortopeda nie zagwarantuje panu, że nie złamie pan ręki po raz kolejny”. Po zbadaniu osobowości, zawsze z pacjentem te rezultaty omawiam i mówię: z mojego punktu widzenia pan/pani w taki sposób patrzy na świat, że będzie się pojawiał lęk w sytuacjach ważnych emocjonalnie dla pana/pani. I nie ma znaczenia, czy będą to sytuacje dla pana/pani pozytywne czy negatywne, czy będzie to wesele, czy pogrzeb. Każda taka sytuacja będzie czynnikiem ryzyka, że kolejny epizod depresyjny się pojawi. Proponuję wówczas psychoterapię i to od psychoterapeuty i pacjenta zależy, jak długo będą pracować i czego będą mogli się spodziewać.

Rozmawiała Justyna Wojteczek (www.zdrowie.pap.pl)