Czy w londyńskim kolegium chirurgów, czy na ugandyjskiej prowincji, Agnieszka Racka wciąż się uczy. Swoją wiedzę przekazuje podczas misji Zespołu Ratunkowego Polskiego Centrum Pomocy Międzynarodowej.
Gdy pierwszy raz dzwoniłem umówić się na wywiad, ratowała Pani pacjenta z zawałem na oddziale covidowym. Ale odebrała Pani. Po drugiej stronie słuchawki mogło być coś pilniejszego?
Tak, na przykład ktoś z rodziny duszący się i wymagający natychmiastowej pomocy. Albo znajomy lekarz niemogący poradzić sobie z dużo trudniejszym pacjentem. Wtedy pewnie robiłabym dwie rzeczy naraz, a przynajmniej bym się starała.
Odnalezienie się w takiej sytuacji wymaga szczególnych predyspozycji?
Nie, przez lata pracy na oddziałach ratunkowych czy intensywnej terapii uczymy się robić naraz po kilka ważnych rzeczy. Jesteśmy też szkoleni, by zachować spokój, co by się nie działo. Więc odebranie telefonu w takiej sytuacji nie zdarza się rzadko. To, że jeden chory przechodzi w stan krytyczny, niestety nie oznacza, że nie zostaniemy wezwani do kogoś w jeszcze trudniejszej sytuacji. Tak wygląda praca w polskiej ochronie zdrowia. Oczywiście, mając chorego w stanie krytycznym staramy się skupić tylko na nim… jeżeli mamy na tyle komfortową sytuację. Jeśli jest ich więcej, zwykle stosujemy triaż, tj. nadajemy pacjentom priorytety.
To umiejętność pasująca do wyobrażenia o misjach międzynarodowych, ale zanim do nich dojdziemy – zaczynała Pani na oddziale ratunkowym.
Podczas specjalizacji i krótko po niej, w sumie ok. 7-8 lat, pracowałam na oddziale ratunkowym w Grudziądzu. To duży SOR, przyjmujący w ciągu doby do 160 chorych. Później, ze względów zupełnie niezawodowych, zrezygnowałam z pracy w SOR-ze. Przez jakiś czas pracowałam tylko w Lotniczym Pogotowiu Ratunkowym (LPR), w załodze Ratownika 8 (Olsztyn). Do tego, w pandemii, zaczęłam również pracować w Warszawie. Dalej w LPR, ale w transportach dalekobieżnych, na innym śmigłowcu, wraz z wojskiem. To znacznie większy śmigłowiec, oferuje wyższy komfort pracy, a przy okazji robimy naprawdę dobre rzeczy. Dodatkowo, podczas zimowych fal pandemii pracuję na oddziale intensywnej terapii szpitala tymczasowego.
Wszystkie wymienione etapy kariery brzmią jak seria wyzwań. Zwłaszcza LPR to nie jest standardowe miejsce pracy.
To miejsce, w którym pracuje się absolutnie przefantastycznie. To miejsce wspierające rozwój, propagujące stosowanie najnowszych wytycznych i to jest miejsce, gdzie chciałabym bardzo długo pracować, oczywiście jeśli sił mi starczy, bo nie wiadomo, co się wydarzy w przyszłości. Póki co jest to jedno z najlepszych, jeśli nie najlepsze miejsce, w jakim w życiu pracowałam.
Patrząc wstecz, czuła Pani, że to będzie Pani kierunek?
Na studiach wybierałam między chirurgią a medycyną ratunkową. Do chirurgii nie mam fizycznie potencjału, najdelikatniej rzecz nazywając. Na stażu kilkanaście razy stałam do zabiegu po dobrych kilka godzin i przez ostatnie półtorej modliłam się, żeby zabieg jak najszybciej się skończył. Nie potrafię utrzymać maksymalnej cierpliwości przez dłuższy czas. Za to odkryłam, że dużo lepiej idzie mi koordynowanie uwagi z kilku stron i skupienie w nieco krótszym czasie. Ratownictwo zapewnia znacznie więcej bodźców. Do czego, mam nadzieję, nadaję się i jako tako mi to idzie, jak na razie…
Potrzebę nowych bodźców widać właśnie po misjach. Mało kto szuka aż takich wyzwań.
Na pewno trzeba mieć do tego zamiłowanie, natomiast jest nas już ponad setka osób gotowych do wyjazdu w ciągu 48 godzin. Wbrew pozorom, to nie tak mało. Wyjazd to kwestia ustawienia sobie miesiąca w naszych pracach. Wszędzie chodzi o dogadanie się interpersonalnie. Oczywiście, u niektórych wyjazd na misje budzi pomysły typu „jedziesz na urlop pod palmy”. Ale od pewnego stopnia rozwoju medycznego, każdy może wybierać miejsca, w których pracuje. Na to składa się wiele czynników, od finansów, przez harmonogram, po atmosferę w pracy, która dla wielu – w tym dla mnie – jest absolutnie najważniejsza. Bo nie ma pieniędzy, które zrekompensują złą atmosferę. Tym bardziej, że w medycynie ona generuje błędy. Mając odpowiednich ludzi wokół, można jechać, choć niejednokrotnie wymaga to zaangażowania wielu osób.
Dlaczego wielu osób?
Żeby wyjechać w lipcu do Ugandy i oddać tydzień dyżurów w bazie w Koszalinie, obdzwoniłyśmy z koleżanką cały kraj. Autentycznie, zaczęłyśmy chyba od kolegi z Ostrowa Wielkopolskiego i kardiologa z Warszawy, ale dzwoniłyśmy też do Sanoka, do kolegów z Lublina. Z pytaniem: „Cześć, jestem Aga, jestem w Olsztynie, czy nie chciałbyś czasem wziąć dyżuru w Koszalinie?” Najpierw pada pytanie, dlaczego swoje dyżury oddaję. Więc tłumaczę, że „wyszła na szybko misja w Ugandzie, a mam być team leaderem, więc naprawdę dobrze by było, gdybym pojechała”. Dostaję prośbę o pół godziny, a później telefon: „Przesunąłem urlop, mogę brać”.
Czym trzeba się wykazać, by stać się team leaderem?
Team leaderem jest się na konkretnej misji. Ja byłam w tej roli dwukrotnie, przez 6 tygodni na Madagaskarze w 2020 roku i przez 4 tygodnie w Ugandzie w 2021. Pierwszy raz byłam liderem na swojej piątej misji. Funkcja jest przydzielana, jeżeli akurat prezes Fundacji dr Wojtek Wilk uważa, że ten profil charakteru i umiejętności się sprawdzi. Zwykle team leaderem zostaje automatycznie koordynator zespołu medycznego. Co jest dobre, choć chyba jeszcze lepsze jest podzielenie ról na team leadera oraz na med coordinatora, którego odpowiedzialnością jest tylko przebieg medyczny misji. To rozwiązanie zauważyłam u Brytyjczyków w 2021 r. w Malawi, gdzie dołączyliśmy na wybrane stanowiska właśnie w zespole brytyjskim. Moim obszarem był oddział ratunkowy i intensywnej terapii głównego szpitala klinicznego w Lilongwe. Przyjechałam jako zwykły wolontariusz, zobaczyłam ich podział na dwójkę koordynatorów i pomyślałam: „Boże, jakie to cudowne, zaadoptujmy to!”
Czyli uzupełnienie brytyjskiego zespołu okazało się okazją do cennych obserwacji.
Mnóstwo dobrych rozwiązań zobaczyłam u Brytyjczyków, ale i oni też bardzo cenili nasze zdanie. Trzy osoby pełniące różne funkcje prosiły mnie o feedback. Był długi i oni też niemało chcą od nas czerpać. Brytyjczycy lubują się w procedurach, podczas gdy u nas sprawy są rozwiązane możliwie prosto i wciąż adekwatnie. Wcześniej myślałam, że tylko my od nich będziemy się uczyć, ale okazuje się, że i oni zamierzają sporo zaadoptować od nas.
Znam Pani relacje z misji od Peru po Ugandę. Wracając z miejsc dotkniętych katastrofami Pani nie jest przytłoczona, ale opowiada o tym, czego się nauczyła.
Bo to jest niesamowite, czego możemy się nauczyć. Pracując w Polsce nikt z nas nie trafi na podobne warunki. Nie ma szans operować kogoś, na przykład, bez krwi do podania. Nie wiem, czy u nas ktoś podjąłby się operacji osób krytycznie chorych w takich warunkach. Niestety, wielokrotnie widziałam niepotrzebną śmierć, do której w krajach rozwiniętych by nie doszło. Nie wiem, czy cokolwiek równie mocno wścieka, oburza, ale i motywuje do nauki, niż niepotrzebna śmierć. Jednak, oprócz tej śmierci, widziałam mnóstwo rozwiązań, które mnie zadziwiły. U nas nie byłyby potrzebne. Tam nie ma innej możliwości, więc ktoś wymyśla, jak sobie radzić. W Polsce po takiej operacji za lekarzem ciągnęłaby się niemała sława i wszelkie dobrodziejstwa z nią związane, a tam ten doktor mówi: „Aga, załatw plaster, bo już nie mamy”. To inny świat, który uczy pokory. Każdy z nas ma chwile, kiedy myśli o sobie: „całkiem dobrze leczę”. I to jest moment, w którym należy pójść o pokój wyżej i znaleźć się w sytuacji, gdzie jest się tym leczącym najgorzej. W krajach rozwijających się zwykle jesteśmy w tym lepszym pokoju. Najpierw trzeba postać i popatrzeć, najgorzej to być „białym mądralą”. Jeśli mogę się pomądrzyć, absolutnie nie należy pouczać ich, jak mogli do czegoś dopuścić. Zamiast tego można pokazać, jak coś usprawnić. Z mojego doświadczenia ich chęć do nauki jest ogromna, kiedy widzą, że rozwiązanie ma sens.
Skoro przy nauce jesteśmy – wydaje się, że najcenniejszym darem PCPM może być nie tyle sprzęt czy bieżąca pomoc, co szkolenie kadr.
Dokładnie, możliwości sprzętowe bywają różne. Czasami uczestniczy w nich Agencja Rezerw Materiałowych, czasami zawozimy głównie środki ochrony osobistej. Te ostatnie w covidzie mają ogromne, zero-jedynkowe znaczenie medyczne, ponieważ bez nich doktor nawet nie może wejść na oddział. W Ugandzie, podczas pierwszej misji w 2018 roku, sfinansowaliśmy i postawiliśmy na bloku operacyjnym inkubator. Przed naszym przyjazdem śmiertelność noworodków wynosiła tam 11%. Uznaliśmy ten obszar za najbardziej wymagający pomocy i spędziłam tam kolejne 2 tygodnie. Chcieliśmy być przykładem w swoich działaniach. To było istotne: nie my szliśmy z naszymi certyfikatami i nową wiedzą, ale miejscowi lekarze i położne sami zrozumieli, że ich działania nie przynoszą skutku. Pierwszej nocy polska położna zapytała, czy może mnie obudzić, bo dziecko nie mogło oddychać. Więc przyszłam i na wpół obudzona zresuscytowałam tego noworodka. Siła tego, że zmieniamy praktyki, że lekarz półprzytomny w nocy jest tak wytrenowany, że uratuje dziecko – to zadziałało. Nie nakłanialiśmy, oni sami poprosili o nauczenie ich, chcieli to umieć, żeby zmniejszyć śmiertelność w obszarze położnictwa. Do tego dochodzi inkubator. W ugandyjskim lecie jest przydatny, natomiast w ugandyjskiej zimie – przy przenikliwym chłodzie i dużej wilgotności – on ratuje życie. Bo tam pogoda na zewnątrz to pogoda w szpitalu, to nie są warunki dla noworodka.
Spisałem, czego brakowało podczas Pani misji: krwi, tlenu, leków, opatrunków, czasami prądu. Jak tu nie rozłożyć rąk, tylko zakasać rękawy?
Wydaje mi się, że większość z nas to w sobie ma. Jakkolwiek różne by te sytuacje nie były, to wszyscy spotkaliśmy się z brakiem rzeczy absolutnie dla nas kluczowych. Owszem, luksus posiadania krwi przed zabiegiem staje się nieosiągalny. Ale to nie jest sytuacja do cofnięcia się, tylko do wymyślenia czegoś, by pójść naprzód. Dekontaminacja z węża za namiotem? Nie idealnie, ale i tak dobrze, bo mogłoby jej nie być wcale. Jeżeli umiemy w takiej sytuacji powiedzieć „OK, zrealizujmy to, co da się zrealizować, albo poszukamy pomocy tam, gdzie to możliwe”, to to są cechy członków Zespołu Ratunkowego PCPM.
Ale czasem nie widać nadziei. Przykład: OIOM na Madagaskarze, gdzie śmiertelność wynosi 100%. Od czego tu zacząć?
Przede wszystkim trzeba sprawdzić, co nie działa. Tam wola i chęć nauki personelu były ogromne, natomiast – podobnie do Afryki – na Madagaskarze intensywna terapia wcześniej nie istniała. Oddziały zaczęły powstawać 10-15 lat temu, tylko w dużych miastach. W stolicy jest jeden na kilkanaście łóżek i to tyle dla całego kraju. Był sprzęt, jednak nie znali go dobrze. Mieli respirator, ale nie umieli go użyć tak, żeby leczył płuca. A da się. Należało pokazać im co i gdzie, podzielić się doświadczeniem. Dowodem, że nasze działania są skuteczne, był fakt, że podczas tych 6 tygodni na Madagaskarze śmiertelność wyniosła dosłownie 0%. To naocznie pokazało, że wprowadzając strukturalne zmiany można osiągnąć zwrot o 100%. To raz, a dwa – stworzyliśmy tam stanowisko resuscytacyjne z prawdziwego zdarzenia. To też było kolosalną zmianą, na poziomie strukturalnym. Uzmysłowienie im, że obszar resuscytacyjny to „pit stop” i role w zespole są jasno podzielone. Przed zakończeniem misji mieliśmy inscenizację przed miejscowymi członkami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i wiemy dziś, że wypadła świetnie. Trudno nie mieć pozytywów po wyjeździe, widząc jak inteligentni ludzie, z dużymi umiejętnościami manualnymi i zmysłem klinicznym, dostają możliwość rozwoju.
Ale z misji przywozi się nie tylko pozytywy. Wyjazd to też historie pacjentów, które pewnie siedzą w głowie i w sercu.
Chyba każdy lekarz ma grupę pacjentów, o których przypomina sobie w różnych momentach. Ważne jest to, by umieć przekuć te historie w coś na przyszłość. W zeszłym roku w Boże Narodzenie zmarł mi młody człowiek po wypadku i bardzo długo nie było wiadomo, dlaczego go tracimy. Okazało się, że przyczyna jego zgonu była nie do odwrócenia. W tym przypadku nie mogłam nic zrobić, ale… jest coś takiego, jak torakotomia ratunkowa, czyli otwarcie klatki piersiowej. I są konkretne wskazania, kiedy ten zabieg można wykonać nawet na miejscu wypadku, jeśli pacjent przecieka nam przez palce. W Polsce jest to w programie specjalizacji, ale konia z rzędem temu, kto to robił albo chociaż widział. Widzimy tylko, jak robi się to w cieple sali operacyjnej i z 12 osobami na bloku. Natomiast można to zrobić przedszpitalnie i Brytyjczycy to robią. A skoro oni to robią, na miejscu zdarzenia i dobrze, to przestaje kogokolwiek usprawiedliwiać, że my tego nie robimy. Dostałyśmy się z koleżanką do Londynu na kurs właśnie torakotomii ratunkowej. I bardzo się z tego cieszę, ponieważ Royal College of Surgeons robi świetnie kursy praktyczne. Jeśli będzie taka sytuacja, to nie będę już miała myśli „nie zabiorę się za to, bo nie wiem jak”.
Kurs w Londynie wynika wprost z tamtego wypadku?
Wypadek był nie tyle kroplą, która przelała czarę, co połową dzbanka. W każdym medyku zbiera się myśl, że czegoś nie umie. I przychodzi moment, kiedy trzeba coś z tym zrobić, choćby nikt tego nie wymagał. W Polsce znam kilka przypadków torakotomii ratunkowej, ale to przecież nie jest usprawiedliwienie. Pamiętam twarz tego chłopaka. Długo myślałam, że „a może, gdybym otworzyła klatkę…”. W jego przypadku i to nic by nie dało, ale myśl „a może jednak” siedziała. Czas ją wyeliminować na przyszłość. To nie tyle kupowanie spokojnego sumienia, co chęć poczucia, że moje działanie w kolejnym obszarze może komuś uratować życie.
Uratowane życia to chyba także skarb przywożony z każdej wyprawy zagranicznej? Pani kolega z PCPM Paweł Romaniuk mówił, że już obecność PCPM przypomina miejscowym, że świat o nich nie zapomniał.
Emocje zwrotne są cudownie budujące, niesamowicie ciepłe. Kiedy ktoś po 30 sekundach naszej pracy już ufa, kiedy jest wdzięczny za pomoc. To nam się zdarzyło w Etiopii, natomiast moje doświadczenia to zwykle są te indywidualne. Jak mama powierzająca nam w zaufaniu swoje półtoraroczne dziecko. Albo jak dziewczynka w Malawi urodzona z przepukliną rdzenia kręgowego, niewładna od pasa w dół. I udało się ją zoperować w tym Malawi, gdzie nie zawsze nawet był prąd. To są pozytywne historie, na których trzeba się skupiać. Bo może to tylko jeden chory, ale jemu robimy różnicę między życiem a śmiercią.
Nie każde życie można jednak uratować. Miała Pani ten ból i luksus jednocześnie, że żegnała swojego tatę na oddziale.
Człowiek zawsze najpierw jest w tej sytuacji dzieckiem, potem dopiero lekarzem. I jak by się w sobie nie spiął, żeby zrobić wszystko, to kolejności nie zmieni. Wydaje mi się, że należy robić tyle, ile jest do zrobienia. Szczerze mówić, że będzie gorzej, ale że będzie się u czyjegoś boku. Co więcej można? Zachować się po ludzku i w momencie śmierci nie szarpać, dać spokojnie odejść. Lekarz ratunkowy ma tendencję do sięgania po wszystkie możliwe narzędzia. Natomiast kiedy trzeba odpuścić, to trzeba. Miałam tę niesamowicie komfortową sytuację, że w chwili śmierci taty było wokół mnie 5-6 osób, z którymi przez kilka lat pracowaliśmy wspólnie w oddziale i oni potrafili mi po koleżeńsku powiedzieć, że już czas odpuścić. I odpuściliśmy. Jeżeli mogę w tym momencie, to tym osobom niezmiernie dziękuję. Trudno o tym mówić, ale tego się nie zapomina.
Ale walki o ludzi Pani nie odpuszcza. Dostaje Pani SMS-a, ma ok. 30 minut na podjęcie decyzji o wyjeździe. Co się dzieje w tym czasie?
To jest chwila na zaplanowanie: co poprzekładać; kto to za mnie weźmie; kogo powiadomić i jak? W skrócie, to czas na telefony. Pierwszy do domu, żeby ustalić, czy ktoś mnie nie będzie potrzebował. Strachu przed samym wyjazdem, jakkolwiek bezczelnie by to nie brzmiało, raczej nie ma. Oczywiście, że sytuacja mnie przerośnie, oczywiście! To nie strefa komfortu, gdzie jedzie się pracować „jak zawsze”. Mnóstwo rzeczy będzie innych. Ale jeśli chcę zrobić coś dobrego, co jednocześnie jest straszne, to muszę to zrobić ze strachem. Nad nim nie ma się co zastanawiać, trzeba iść dalej.
Do stresu i strachu jest Pani zresztą przyzwyczajona z LPR.
Stres nie zawsze oznacza strach. On motywuje. Zresztą, podczas wezwania w LPR nie bardzo jest się nad czym zastanawiać. Od wezwania do startu mamy 3 minuty, a rzeczy do zrobienia jest sporo. Trzeba wyprowadzić śmigłowiec, ubrać się, podpiąć interkom i zapiąć pasy, a lekarz często nie słyszy powodu wezwania. Dlatego na dźwięk dzwonka idę po prostu włożyć buty, a w powietrzu się dowiem, do czego lecimy, np. „dusi się, wiek 3 dni” albo „rana klatki piersiowej piłą tarczową”. Jeśli jest moment, kiedy możemy porozmawiać między sobą, to z ratownikiem ustalamy wstępny plan działania. Ze spokojem.
Może i ze spokojem, ale jednak przeżyć jest bardzo wiele. Czy ma Pani swój sposób na odreagowanie ich?
Absolutnie, wentyl jest potrzebny. Dla mnie to ludzie i rozmowa z nimi. To, ile mój narzeczony historii słyszał, których przeciętny śmiertelnik nie słucha, jest niecodzienne. Swoją drogą, poznałam go prawie 10 lat temu, kiedy pracował na Oddziale Psychiatrii Dzieci i Młodzieży. Ma ogromny bufor do słuchania, jest bardzo cierpliwy i zdystansowany kiedy trzeba. Co poza tym? Wchodząc do domu mam taki wieszak, chyba każdy ma po lewej czy prawej od drzwi. W pewnym sensie, tam wisi też miecz i zbroja. Kiedy wchodzę do domu, to je odwieszam. Poza tym jest partner, który dba, by pod moją nieobecność wszystko działało jak trzeba.
Skoro pojawia się narzeczony: jak on przyjmuje wyjazdy na długie tygodnie?
Bardzo rozumnie i bardzo roztropnie. Nie rzuca się Rejtanem na Okęciu i nie drze koszul na sobie. Nie nadużywa prawa veta, choć absolutnie je ma. To jest zawsze mój pierwszy telefon i rozmowa najczęściej trwa krótko. „OK, dokąd, kiedy? Dobrze!” – to są zwykle jego słowa. Zaakceptowałabym nawet veto bez uzasadnienia, ale nigdy nie postawił mnie w takiej sytuacji. Jeśli wyjazd budzi wątpliwości, to je omawiamy.
Padły słowa, że narzeczony pod Pani nieobecność ogarnia sprawy. To inaczej niż w wielu rodzinach.
U nas bywa odwrotnie. Nie mogę powiedzieć, żeby Marek robił więcej niż ja, bo bez przesady (śmiech). Ale w momencie, kiedy mnie nie ma 2-3 dni, on ten dom swobodnie prowadzi. Wielokrotnie wracając do domu dostaję wiadomość „w lodówce masz jedzenie”. Jeśli tego jedzenia nie ma, to też w porządku, bo o wszystkie istotne rzeczy mogę być spokojna.
